Анкета

Субъект Российской Федерации

Наименование медицинской организации

Месяц, год текущий

1. Причина, по которой Вы обратились в медицинскую организацию?

Заболевание;

Травма;

Диспансеризация;

Профосмотр (по направлению работодателя);

Получение справки (для бассейна, для водительского удостоверения и т.д.);

Закрытие листка нетрудоспособности;

2. Ваше обслуживание в медицинской организации?

За счет ОМС

За счет ДМС

На платной основе

3. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?

Нет

Да

Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?

Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями?

Да

Нет

Отсутствие специального подъезда и парковки для автотранспорта;

Отсутствие пандусов, поручней;

Отсутствие электрических подъемников;

Отсутствие специальных лифтов;

Отсутствие голосовых сигналов;

Отсутствие информационных бегущих строк, информационных стендов;

Отсутствие информации для слабовидящих людей шрифтом Брайля;

Отсутствие специально оборудованного туалета;

4. При первом обращении в медицинскую организацию Вы сразу записались на прием к врачу (получили талон с указанием времени приема и ФИО врача)?

Да

Нет

5. Вы записались на прием к врачу?

6. Срок ожидания приема у врача, к которому Вы записались, с момента записи на прием (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)?

7. Врач Вас принял во время, установленное по записи?

Да

Нет

8. Вы удовлетворены условиями пребывания в медицинской организации?

Да

Нет

Что не удовлетворяет?

Отсутствие свободных мест ожидания;

Состояние гардероба;

Состояние туалета;

Отсутствие питьевой воды;

Санитарные условия;

9. Перед посещением врача Вы заходили на официальный сайт медицинской организации?

Нет

Да

Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной на официальном сайте медицинской организации?

10. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, информаты и др.)?

Нет

Да

Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации?

11. Вы знаете своего участкового терапевта (педиатра) (ФИО, график работы, № кабинета и др.)?

Да

Нет

12. Как часто Вы обращаетесь к участковому терапевту (педиатру)?

13. Вы удовлетворены обслуживанием у участкового терапевта (педиатра) (доброжелательность, вежливость)?

Да

Нет

14. Удовлетворены ли Вы компетентностью участкового врача (педиатра)?

Да

Нет

15. Как часто Вы обращаетесь к узким специалистам (лор, хирург, невролог, офтальмолог и др.)?

16. Вы удовлетворены обслуживанием у узких специалистов (доброжелательность, вежливость)?

Да

Нет

17. Удовлетворены ли вы компетентностью узких специалистов?

Да

Нет

18. Срок ожидания диагностического исследования (диагностические инструментальные и лабораторные исследования) с момента получения направления на диагностическое исследование (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)?

19. Срок ожидания диагностического исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография) с момента получения направления на диагностическое исследование (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)?

20. Вы удовлетворены оказанными услугами в медицинской организации?

Да

Нет

21. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи?

Да

Нет

22. Оставляли ли Вы комментарий о качестве обслуживания в медицинской организации и о медицинских работниках этой организации в социальных сетях?

Да

Нет

23. Вы благодарили персонал медицинской организации за оказанные Вам медицинские услуги?

Нет

Да

Кто был инициатором благодарения?

Я сам(а)

Персонал медицинской организации

Форма благодарения:

Введите защитный код